X بستن تبلیغات
X بستن تبلیغات
header
متن مورد نظر

کیست هیـداتید و درگـیری استخوان

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

نوع درگیری استخوانی به شکل مغز استخوان ۵ می‌باشد. درگیری قفسه صدری با نمای نیلوفر آبی ۶ کمک کننده است. درگیری استخوانی در ۱% موارد وجود داشته و ضایعات استخوانی تمایل به تخریب در بافت اسفنجی دارند. درگیری مهره‌ها، لگن، ساکروم و استخوان‌های دراز شایع‌ترین محل‌های درگیری است . در مورد استخوان‌های بلند معمولاً دیستال آنها مبتلا می‌شود. درگیری بدون واکنش پریوستی ۱ بوده، افزایش ضخامت ترابکولاها ۲ و آسیب کورتکس‌ها، شکستگی پاتولوژیک از اهمیت فوق‌العاده‌ای در ضایعات استخوانی برخوردارند. ضمن اینکه دیسک بین مهر‌ه‌ای درگیر نمی‌شود

کیست هیـداتید و درگـیری استخوان

اکینوکوکوس گرانولوسوس ۱ از گروه سیستودها (کرم نواری و پهن) بوده که در احشاء گوسفند، بز و گاو زندگی می‌کند. وقتی سگ‌سانان از احشاء آلوده آنها تغذیه می‌کنند، در روده آنها رشد کرده و به بلوغ می‌رسد (طی ۲۰-۵ ماه). انسان به طور اتفاقی در صورت خوردن سبزیجات و هر نوع غذای آلوده به مدفوع سگ، تخم را بلعیده و پس از بلوغ تخم اولیه، لارو اکینوکوکوس گرانولوسوس در احشاء انسان مثل کبد،‌ ریه، مغز و استخوان باعث ایجاد علائم می‌گردد (۵،۱).

  اپیدمیولوژی

 

در مناطق کوهستانی که گوسفندان به همراه سگ پرورش می‌یابند، مکآنهای آلوده تلقی می‌شود. زلاندنو- استرالیا – آفریقا – مدیترانه – خاور دور و نزدیک از اماکن آلوده محسوب می‌شوند (۱).

 

 

 

علائم بالینی

آلودگی در دوران کودکی رخ داده و علائم ۲۰-۵ سال پس از آن بروز می‌کند و بیماری در انسان با انتشار خونی در کبد (۷۰%-۵۰%) و ریه (۳۰%-۲۰%) تظاهر می‌یابد. بیماران با ضایعات کبدی با درد شکم، توده قابل لمس در RUQ ، یرقان (تغییر آنزیم‌های کبدی)،‌ انسداد صفراوی، ‌تظاهرات کهیر مانند در پوست مراجعه می‌کنند. ‌گاهی ممکن است کیست توسط بافت فیبروز در فرد با ایمنی بالا در برگرفته شده و علائم خارجی بروز نکند. گاهی تظاهرات

 

ناشی از آزاد شدن انگل از داخل کیست به شکل واکنش آنافیلاکتوئید ۲ که بسیار خطرناک و کشنده است،‌ بروز نماید.

 

 

 

در قلب باعث بروز بلوک قلبی می‌شود. در کلیه گلومرولونفریت ۳ هم ایجاد می‌کند، کیست به مغز نیز متاستاز می‌دهد. در استخوان‌ها کیست به صورت یک لایه کپسول شکل نمی‌گیرد ولی تظاهرات واکنشی در کورتکــس ۴ و شکستگی پاتولوژیک ایجاد می‌کند (۴).

 

نوع درگیری استخوانی به شکل مغز استخوان ۵ می‌باشد. درگیری قفسه صدری با نمای نیلوفر آبی ۶ کمک کننده است. درگیری استخوانی در ۱% موارد وجود داشته و ضایعات استخوانی تمایل به تخریب در بافت اسفنجی دارند. درگیری مهره‌ها، لگن، ساکروم و استخوان‌های دراز شایع‌ترین محل‌های درگیری است . در مورد استخوان‌های بلند معمولاً دیستال آنها مبتلا می‌شود. درگیری بدون واکنش پریوستی ۱ بوده، افزایش ضخامت ترابکولاها ۲ و آسیب کورتکس‌ها، شکستگی پاتولوژیک از اهمیت فوق‌العاده‌ای در ضایعات استخوانی برخوردارند. ضمن اینکه دیسک بین مهر‌ه‌ای درگیر نمی‌شود (۶).

 

تشخیص

ائوزینوفیلی ۳ در ۳۰% موارد دیده می‌شود.

 

رادیوگرافی ساده ریه و اولتراسونوگرافی کبد کمک کننده است. سی‌تی‌اسکن و MRI در تشخیص کیست مفیدند.

 

همه استخوان‌ها درگیر می‌شوند ولی ابتلاء‌ در اطراف زانو، ‌مهر‌ه‌ها و لگن بیش از دیگر استخوان‌ها می‌باشد.

 

استخوان‌ها می‌توانند به طور ثانویه از کیست هیداتید ریه و کبد دچار شوند و یا این که به علت فقدان دفاع ایمنی مناسب درگیر شوند.

 

ضایعات آن در رادیوگرافی به صورت خوردگی استخوان (ضایعه لیتیک) بدون وجود اسکلروز در متافیز است و می‌تواند بافت نرم اطراف را درگیر نماید. در صورت ابتلاء مفاصل، مثل زانو پیش‌آگهی بدتر می‌باشد. به ویژه در افتراق از تومور کیستیک تست الیزا ۴ و سرولوژی ۵ برای کیست‌های کبد دارای ۱۰۰%-۸۰% حساسیت هستنــــد و (۹۶%-۸۸%) اختصاصی بـــــوده و (۵۶%-۵۰%) برای ریه و (۵۶%-۲۵%) برای دیگر ارگآنها حساسیت دارند. بررسی هیستولوژیک روش بسیار دقیقی است؛ گاهی به علت عوارض جانبی از آسپیراسیون و پونکسیون آن اجتناب می‌شود (۹،۷) بیوپسی جهت تشخیص ممنوع است.

درمان

 

درمان اساسی کیست‌ها در صورت علامت‌دار بودن، جراحی است. در صورت عدم امکان جراحی ابتدا درمان مدیکال با آلبندازول ۶ ۴۰۰میلی‌گرم دو بار درروز ، طی ۱۲ هفته یا درمان با مبندازول ۷ به مدت ۴ هفته و ۲۰ هفته بعد از استراحت، درمان مجدد صورت گیرد.

 

برای کاهش عوارض قبل از درمان تزریق اتانول ۸ ۹۵%، سالین هیپرتونیک ۲۵-۳۰ gr/10 Lit در کیست صورت گرفته که پس از۳۰دقیقه از کیست خارج می‌شود (۴).

 

ارزیابی

پاسخ به درمان با سی‌تی‌اسکن و MRI ارزیابی می‌شود.

 

در تصویربرداری سریال ۹ «ناپدید شدن کیست» 10 فشرده شدن ۱۱ و افزایش تراکم ۱۲ کیست را به نفع پاسخ مثبت به درمان می‌توان تلقی نمود.

 

قبل از اقدام به جراحی درمان با آلبندازول جهت کاهش اندازه کیست ضروری است. درمان در موارد ضایعات استخوانی برداشتن و قطع عضو مبتلا پیشنهاد شده است (Compble,1998,P:637) . کورتاژ بعد از تزریق هیپرتونیک سالین، فرمالین ۱%، نیترات نقره ۵%، فـرمالین ۲%، آیدین ۱% و ستریماید ۱۳ جهت عقیم‌سازی ۱۴ کیست‌ها و غیرعفونی شدن آنها ضروری است.

 

در موارد ظن به کیست هیداتید ، بیوپسی و آسپیراسیون به علت عوارض عمده ممنوع است. با توجه به این که کشور ما نیز درگیر و از مناطق آلوده محسوب می‌شود، آیا برای بیماران مبتلا به درد‌های مزمن استخوانی یا سینوویت مزمن و آرتریت، ارزیابی از نظر کیست هیداتید به عمل می‌آید؟

 

اقدام جراحی : عبارت از برداشت بخش آلوده با حاشیه سالم (Resection) و یا در صورت ایجاد شکستگی

 

و یا درگیری مفصلی آمپوتاسیون ارجح است.

 

رادیوگرافی زانو

•  تخریب کامل مفصل و درگیری سرفیبولا، پروگزیمال تی‌بیا و انتهای فمور.

 

•  اسکن استخوانی ۱ : افزایش فعّالیت جذبی دور زانوی چپ به خصوص در بافت نرم و در فاز تأخیری استخوان.

 

•  CT Scan : ضایعات کیستیک ۲ در دیستال فمور و پروگزیمال تی‌بیا همراه نواحی کیستیک وسیع، در نسج نرم مجاور و نواحی کوچک کلسیفیه در برخی از کیستیک‌ها مطرح کننده هیداتید کیستیک می‌باشد،‌ضایعات آنژیوماتــوزا ۳ را هم مطرح نموده است شکل (۳،۲،۱).

 

•  تصاویر MRI : که کیستیک‌های واضح در زانو به وضوح دیده می‌شود (شکل ۵،۴).

 

درمان

جهت آشنایی بیشتر همکاران گروه پزشکی، بیماری که تحت اقدامات درمانی در بخش ارتوپدی قرار گرفته است، معرفی می‌شود:

 

«آقای ۳۳ ساله – شغل نظامی‌ – ساکن کوهدشت لرستان»

 

بیمار با مشکل درد و تورم زانوی چپ که از سال ۶۵ شروع شده بود، در سال ۷۲ با مراجعه به مرکز درمانی با تشخیص اولیه و بالینی T.B infection زانو و PPD=10mm تحت آرتروتومی ۴ ‌ و سینووکتومی ۵ کامل قرار گرفت. در گزارش پاتولوژیست، کیست هیداتید ۶ گزارش گردید. با تست ایمونولوژی ۷ مثبت تشخیص آلودگی به اکینوکوکوس گرانولوسوس (هیداتید) قطعی گردیده،‌ تحت درمان با آلبندازول ۸ و مبندازول قرار گرفت. بیمار تا سال ۷۵ مراجعه دیگری جهت ادامه درمان و پیگیری نداشته،‌ طی این مدت تورم زانو افزایش یافته و مرحله دوم درمان داروئی با آلبندازول صورت گرفت.

 

در مراجعه مرحله اخیر بیمار با توده کیستیک نسبتاً بزرگی به ابعاد ۱۰ ´ 15 cm ‌ در قسمت انترولترال زانوی چپ که هیپرپیگمانتاسیون نیز دارد، مراجعه نموده توده قوام نسبتاً سفت (Solid) ‌ داشته، متحرک ۹ نیست و تندرنس نیز ندارد. به علت تورم در زانو و بافت نرم اطراف آن قادر به اکستنشن کامل زانو نمی‌باشد. عضلات چهارسـر ۱۰ نیز کاملاً آتروفی شده است.

 

یافته‌های آزمایشگاهی در سال ۷۲ و ۷۵

 

CRP++ , ESR=30 , PPD=10 , WBC=6900 , Hb=15 , HCT=45 , Alkph=254 , Ca=8.8 , P=2.5

در مراجعه اخیر سرولوژی برای کیست هیداتید مثبت بوده است.

 

اقدام درمانی: آمپوتاسیون بالای زانو.

 

 

منبع : پدیدا بزرگترین مرجع علمی ایرانیان

ارسال نظر