X بستن تبلیغات
X بستن تبلیغات
header
متن مورد نظر

گزیدگیها و نیش زدنها

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

مقدمه

نیش زدن مارها ، گزیدن یا نیش زدن حیوانات ، می تواند درد شدید و ورم ایجاد کند و اگر سریعاً و به دقت تحت درمان قرار نگیرد می توان موجب بیماری وخیم و یا حتی مرگ شود . شدت نیش مار ( چه سمی و یا غیرسمی ) به نوع مار ، محل قرار گرفتن دندانها و مقدار سمی که تزریق می کند ، بستگی دارد . در این نوشتار در مورد اپیدمیولوژی . انواع مارها ، پاتوژنز ، عوامل موثر در شدت مارگزیدگی ، بررسی بیمار و مار پس از گزیدگی و تظاهرات بالینی و کمکهای اولیه بحث می شود .

اپیدمیولوژی : در دنیا حدود سه هزار نوع مار وجود دارد که تنها حدود دویست نوع از آنها می توانند به انسان صدمه برسانند و در واقع ده درصد سمی هستند .

مقدمه

نیش زدن مارها ، گزیدن یا نیش زدن حیوانات ، می تواند درد شدید و ورم ایجاد کند و اگر سریعاً و به دقت تحت درمان قرار نگیرد می توان موجب بیماری وخیم و یا حتی مرگ شود . شدت نیش مار ( چه سمی و یا غیرسمی ) به نوع مار ، محل قرار گرفتن دندانها و مقدار سمی که تزریق می کند ، بستگی دارد . در این نوشتار در مورد اپیدمیولوژی . انواع مارها ، پاتوژنز ، عوامل موثر در شدت مارگزیدگی ، بررسی بیمار و مار پس از گزیدگی و تظاهرات بالینی و کمکهای اولیه بحث می شود .

اپیدمیولوژی : در دنیا حدود سه هزار نوع مار وجود دارد که تنها حدود دویست نوع از آنها می توانند به انسان صدمه برسانند و در واقع ده درصد سمی هستند .

الف ) مارهای سمی

مارهای سمی در اکثر نقاط دنیا در آب و هوای گرمسیری و معتدل یافت می شوند مارهای سمی متعلق به پنج خانواده هستند :

۱- الاپیده ( شامل کبرا ، کورال (Elapidae ( Cobras , Coral Snakes)   ) که در تمام دنیا به جزء اروپا دیده می شوند .

۲- ویپریده ( Viperidae ) که در تمام دنیا به جزء آمریکا دیده می شوند . گزش افعی ها بیشترین درصد مارگزیدگی را تشکیل می دهد و از شایعترین انواع این خانواده در ایران مار جعفری ( Echis carinatus ) است .

۳- هیدروفیده ( Hydrophidae ) مارهای دریایی .

۴- کروتالیده ( Crotalidae ) , افعی های حفره دار ( Pit Vipers ) که در آسیا و امریکا دیده می شوند ( مانند مار زنگی و … )

۵- کولوبریده ( Colubridae )  : که در قاره آفریقا دیده می شود . ( ۱و ۲ و ۶ ) مارهای سمی نظیر افعی ها ، زنگی ها و مارهای کورال ( رنگی ) دارای یک فرورفتگی در صورت بین چشمها و سوراخ بینی هستند . این فرورفتگی به عنوان اندام حس گرما عمل می کند و به خزنده اجازه می دهد که محل شکار خونگرم را شناسایی کند . سایر این مارها عبارتند از :

۱- سرمثلثی شکل .

۲- دندانهای متحرک میان تهی در فک فوقانی .

۳- مردمکهای بیضی شکل عمودی .

۴- یک ردیف دندان روی سطح فوقانی دهان .

مارهای کورال دارای رنگهای بسیار ممتنوع و قابل توجه هستند و مردمکهای گرد و پوزه سیاه دارند . ( ۶ و ۴ )

در ایران چهار گروه مار سمی وجود دارد :

۱- گروه افعی های حقیقی یا ویپریده ، از جمله گرزه مار ، مار جعفری . مار شاخدار ، افعی زنجانی ، افعی الاپیده ، افعی دماوندی .

۲- گروه لاپیده : شامل کفچه مار و کبرا .

۳- گروه هیدروفیده یا مارهای دریایی .

۴- گروه کروتالیده : مانند افعی های قفقازی .

 

گرزه مار و مار جعفری را به حق می توان خطرناکترین مار دنیا برای انسان به حساب آورد ؛این مار به علت انتشار وسیع جغرافیای ، فراوانی در مناطق کشاورزی ، استتار خوب ، تحریک پذیری زیاد کشندگی شدید و زهر آن ، بیشتر از هر مار دیگری موجب مسمویتهای جدی و مرگ در انسان شده است . مار کورال ، ماری کوچک ، براق و دارای حلقه های قرمز ، زرد و سیاه است . ترکیب این رنگها در مارهای غیر سمی نیز دیده می شود ولی تناوب رنگها متفاوت است ؛ فقط مارکورال دارای حلقه های قرمز در کنار یک حلقه زرد است .

مار کورال ( مرجانی ) در شبها فعال می شود ، ترسو و غافلگیر کننده است و کمتر انسان را نیش می زند . دندانهای نیش کوتاه و غیر متحرک دارد . زهر آن به شدت سمی است و در چندین نقطه تزریق می شود که به علت حرکات جویدنی مار هنگام نیش زدن است . افعی های حفره دار دارای غدد سمی بزرگ در نواحی گیجگاهی هستند که به سر مار ظاهر مثلثی می دهد . همه این نوع مارها مهاجم هستند و در صورت صدمه دیدن حمله می کنند . دندانهای نیش آنها بلند و دارای لولاست و در هنگام بسته بودن دهان به طرف عقب تا می شود . افعی های حفره دار به صورت ناگهانی و با حرکت رو به جلو سر خود ضربه می زنند . به محض اینکه نیشهای عمودی با عضو تماس پیدا کند ، زهر با انقباض ناگهانی عضلانی خارج می شود . مارهای زنگی ( Rattle Snakes ) با دم شاخی زنگوله ای خود مشخص می شوند که هنگام صدمه دیدن مشابه زنگ به صدا در می آید .

 

ب) مارهای نیمه سمی

مارهای نیمه سمی از خانواده اپیستوگلیفا ( Opisthoglypha ) نیز در ایران یافت می شوند . تعدادی از مارهای ایران به آسانی از روی رنگ یا علامت مشخصی که دارند شناخته می شوند ؛ مانند : مار شاخدار که با زایده شاخی که روی چشمهایش دارد یا افعی قفقازی که حفره ای بین چشم و بینی دارد یا مار جعفری با رنگ قرمز و خطوط و نقوش سفید رنگ و علامت صلیبی شکل که در ناحیه سردارد ، مشخص می شوند . کفچه مار هنگام هنگام خشم چنبره زده و یک مرتبه به طرف دشمن حمله می کند . در این ناحیه گردن متسع می شود و به این ترتیب سطح بزرگی ایجاد می کند که این سطح کفچه نامیده می شود. ( ۴ ) .   شکل (۲ )

 

ج ) مارهای غیرسمی

مشخصات مارهای غیرسمی :

۱- دارای دو ردیف دندان بدون نیش هستند .

۲- سطح زیرین دمشان پولکهای دو ردیفی دارند .

۳- مردمکهای گرد دارند .

۴- فرورفتگی در صورت ندارند .

پاتوژنز

زهر مارهای سمی کمپلکسی از مخلوط آنزیمها ، پروتئین های غیر آنزیمی ، پپتیدها و سایر عوامل است . زهر می تواند روی سیستمهای مختلف بدن اثر گذارد و این مسئله بستگی به خصوصیات نوروتوکسیک ( Neurotoxic ) ، هماتوکسیک ( Hematoxic ) و کاردیوتوکسیک ( Cardiotoxic ) ، سیستوتوکسیک ( Cystotoxic ) ، آنتی فیبرین (Antifibrin ) و آنتی کوآگولانت (Anticoagulant ) زهر دارد . بعضی از آنزیم های شناخته شده در زهر مارها موارد زیر است :

۱- هیالورونیداز (Hyaluronidase)

۲- اگزوپیتیداز ( Exopeptidase )

۳-آدنوزین تری فسفاتاز ( Adenosine Triphosphatase (ATPase) )

۴-ریبونوکلئاز ( Ribonuclease )

۵-فسفولیپاز ( Phospholipase )

۶-دی اکسی ریبونوکلئاز ( Dioxyribonuclease )

۷-نوکلئوتیداز ( Nucleotidase )

۸- فسفودیستراز ( Phasphodistrase )

۹- کولین استراژ ( Cholinestrase )

۱۰- ترانس آمیناز ( Transaminase )

۱۱- اسید فسفاتاز ( Phosphatase Acid )

۱۲- آلکالین فسفاتاز ( Alkaline Phospatase ) .

ترکیبات فارماکولوژیکی انسانی که ممکن است با اثرات تخریبی زهر همراه شوند ، شامل :

۱-  )Histamine)هیستامین

۲-برادی کینین ( Bradykinin )

۳-آدنوزین ( Adenosine ) هستند . ( ۷ و ۶ و ۲ )

عوامل موثر بر شدت مارگزیدگی

۱- سن ، وزن و سلامت مصدوم : خطر مرگ ومیر در کودکان بیشتر است .

۲- محل ، تعداد و عمق گزیدگیها : نیش در انتهاها و بر روی بافت چربی خطر کمتری نسبت به نیش روی تنه ، صورت یا بطور مستقیم روی رگ خونی دارد . محل ترشح سم خیلی سطحی تر از عمق نیش است به طوری که حتی یک لایه نازک لباس ممکن است نقش حفاظتی مهمی در جلوگیری از ورود سم به پوست یا بافتهای زیر پوست داشته باشد . به دلیل سطحی بودن زخم ، یک پنجم بیماران گزیده شده به وسیله مارهای سمی ، مسموم نمی شوند اگر چه نیش مار پوستشان را سوراخ کرده باشد .

۳- اندازه ، نوع و میزان خشم یا ترس مار : مار صدمه دیده ممکن است زهر بیشتری تزریق نماید . وضعیت دندان نیش ( شکسته ، تازه درآمده ) و وضعیت غدد مترشحه زهر ( خالی شده یا پر است ) مهم هستند . برخلاف عقیده عوام نیش ماری که تازه نیش زده است دارای سم کمتری برای انسان نیست چون مار همه زهر خود را با یک نیش خالی نمی کند .

۴- مقدار زهر تزریق شده .

۵- حساسیت فردی نسبت به زهر .

۶-نوع و تعداد میکروارگانیسمهای موجود در حفره دهانی مار: وجود باکتریهای متنوع بخوص کلوستریدیا و ارگانیسمهای بیهوازی در دهان مار و یا روی پوست ، ممکن است منجر به عفونت شدید در بافتها نکروتیک محل نیش شوند.

۷- ورزش یا فعالیت مانند دویدن : دویدن بلافاصله پس از گزیدگی موجب تسریع جذب سیستمیک زهر می شود .

بررسی بیمارو مار پس از گزیدگی و تظاهرات بالینی

در بررسی بیمار ابتدا به دنبال اثرات دو دندان روی پوست مصدوم بگردید . البته ممکن است فقط یکی از دندانها در پوست فرورفته باشد.گاه نیز یکی از دندانهای مار در حمله به هدف قبلی شکسته است . این نیز ممکن است که مار در مرحله پوست اندازی بوده و بیشتر از دو دندان داشته . افعی های حفره دار ، یک یا دو جا ، نیش ایجاد می کنند. در حالی که مارهای غیر سمی چند ردیف سوراخ ایجاد می کنند . علاوه بر زخم نفوذی ، سایر واکنشهای موضعی بافتی شامل ادم ، اختلالات عروقی (اکیموز Ecchymosis و تاول بر روی منطقه گرفتار ) تغییرات نوروماسکولار همراه با پارستزی Paresthesia و گاهی از بین رفتن عمل عضو (وقتی گزیدگی در پاها، مچ پا و یا دست باشد ) است .

ظرف چند دقیقه پس از نیش ، درد و سوزش شدیدی در محل زخم ایجاد می شود . درد گزیدگی توسط مار سمی بسیار شدید است که به آسانی بین مار سمی و غیر سمی افتراق می دهد . با گسترش ادم ، مایع سرمی خونی از سوراخهای زخم نشست می کند . گانگرن پوست و بافتهای زیر جلدی پیدا می شود . علایم سیستمیک ، به علت جذب زهر و تخریب موضعی بافت شامل تب ، تهوع ، استفراغ ، کلاپس گردش خون ، خونریزی به داخل پوست و از تمامی سوراخهای بدن ، زردی خفیف ، کرامپ عضلانی ، تنگی مردمک ، اختلال هوشیاری ، دلیریوم ( Delirium ) و تشنج است . مرگ ممکن است ظرف ۶ تا ۴۸ ساعت رخ دهد . ( ۶ )

نیش مار کورال ( مرجانی ) درد و تورم موضعی کمی ایجاد می کند و بطور معمول چند جای نیش وجود دارد ؛ چون مارکورال به صورت جویدنی نیش می زند ( ۱ و ۸ ) ظرف ده تا پانزده دقیقه بیحسی و ضعف در محل نیش ایجاد می شود و سپس آتاکسی ( Ataxia ) ، پتوز ، گشادی مردمک ، فلج کام و حلق ، لکنت زبان ، افزایش بزاق و گاهی تهوع و استفراغ ایجاد می شود و بیمار دچار اغما ، فلج تنفسی و تشنج می شود و ظرف ۸ تا ۷۲ ساعت می میرد . ( ۶ ) نیش مار کبری دردناک است و اغلب با همولیز شدید ، نکروز موضعی به همراه علایم نوروتوکسیک است . ( ۸)

به دلیل افزایش نفوذپذیری عروقی ( پدیده ای شبیه به آنافیلاکسی ) کاهش حم خون ، هیپوتانسیون و کاهش برون ده قلب ظاهر می شود . پروتئین های پلاسما به ور کلی کاهش می یابند ، گلبولهای قرمز به سرعت همولیز می شوند . غشاهای عصبی عضلانی توسط سم ( بخصوص به دلیل استیل کولین ) تحریک شده ، منجر به بروز پارستنری ، پارزی و اختلالات انتقال عصبی عضلانی می شود . اختلالات موضعی و سیستماتیک انعقاد عضلانی می شود . اختلالات موضعی و سیستماتیک انعقاد خون نیز بعد از سمی شدن توسعه می یابد . بطور معمول خونریزی ، پتشی ( Petechiae ) و اکیموز ظاهر می شود . چهار نوع پدیده هموستاتیک ممکن است در ارتباط با سم مار رخ دهد :

۱- کوآگولانت ( فعال شدن فاکتورهای انعقادی ، فعالیت شبیه ترومبین توسط زهر مار و فعال شدن فاکتور XII ) .

۲- آنتی کوآگولانت ( تحریک ناپذیری یا تخریب عوامل ایجاد کننده لخته یا دفیبرینه شدن ) .

۳- همولیتیک ( فعالیت مستقیم تجزیه ای در پاسخ به فسفولیپاز ) .

۴- پاسخهای وابسته به پلاکت . ( ۶ و ۲ )

کمکهای اولیه

اولین اقدام هنگام برخورد با مصدوم ، بی حرکت نگداشتن اوست . اکثر گزیدگیها در ناحیه دستها و پاها اتفاق می افتد . سابقاً توافق بر این بود که حدود ده سانتی متر بالاتر از ناحیه گزیدگی تورنیکه بسته شود اما تحقیقات نشان داده است که بستن تورنیکه نه تنها تاثیر چندانی در کاهش جذب سیستماتیک هم ندارد ، بلکه ممکن است منجر به صدمات عضلانی شود که حتی به قطع عضو بیانجامد . انتهای زخمی را پایین تر یا هم سطح قلب قرار دهید ؛ برای جلوگیری از صدمات حاصله از ادم بافتی و پیشگیری از بروز صدمات نوروواسکولار هرگونه جواهر آلات و انگشتر و ساعت را از بدن بیمار خارج نمایید . به هیچ وجه یخ یا هر نوع عامل خنک کننده را روی ناحیه گزیدگی قرار ندهید .

در صورتی که پس از ۵ تا ۱۰ دقیقه بعد از گزیدگی به بیمار رسیدید ، توسط ساکشن کردن می توانید ۲۵ تا ۵۰ درصد زهر را خارج کنید ( در صورتی که بیشتر از ۳۰ تا ۴۵ دقیقه بروز صدمه گذشته باشد ، این روش ارزش کمتری خواهد داشت و حتی می تواند منجر به آسیبهای بعدی به بافت اطراف ناحیه شود ) در صورت در اختیار داتن محلول آسپتیک ، سطح زخم را با آن شستشو دهید . در نقطه گزیدگی و درست با همان عمقی که نیش مار فرورفته است ( خیلی سطحی و حدود چهار میلیمتر ) یک انسزیون خطی بدهید . هیچ وقت روی ناحیه را توسط انسزیون خطی بدهید . هیچ وقت روی ناحیه را توسط انسزییون ضربدری و یا دندان برش ندهید . این کار ریسک بریده شدن اعصاب ، عروق خونی و لیگامانها را افزایش می دهد . زخم باید به مدت بیست دقیقه ساکشن شود . در صورتی که نجات دهنده ، زخم بازی در دهان یا اطراف دهان داشته باشد . باید از این کار اجتناب نماید زیرا زهرمار از طریق زخم به داخل بدن نفوذ می کند و می تواند به سرعت موجب بیهوشی و یا حتی مرگ گردد .

در صورت امکان اطلاعات صحیحی در مورد شکل مار بدست آورید . مصدوم را سریعاً به یک مرکز اورژانس منتقل کنید . هرگز به بیمار اجازه ندهید که راه برود . به هیچ وجه مسکن و یا داروهای محرک یا دپرس کننده به بیمار تزریق نکنید . زمان گزیدگی ، علائم پیشرونده و نشانه های پیشرفت و زمان شروع مداخلات اورژانس را در گزارش خود ثبت کنید . هرگز به مارگزیده هیچ نوع غذا ، الکل ) مواد محرک ( چاتی و قهوه ) و یا تنباکو ندهید .

ارسال نظر